中國疾控改革的新開始


受新型冠狀病毒肺炎疫情影響,中國兩會(全國人民代表大會會議及中國人民政治協商會議全國委員會會議)延至上月下旬才召開,而會上關於疾病防控改革的議題,自然也特別受關注。畢竟,疫情高峰雖過,但說到調查和解決當中帶出的疾病防控工作缺失,從而改革制度,現在才只是個開始。

地方政府忽視疾控警告

國務院總理李克強在兩會發表工作報告時,就「加強公共衞生體系建設」提出三大目標,促使醫學界討論應如何改革。

  • 改革疾病預防控制體制

  • 完善傳染病直報和預警系統

  • 堅持及時公開透明發布疫情信息

但首要,是了解體制出現了甚麼問題。中國疾控中心(CCDC)2月發表的報告,將疫情潛藏至爆發的過程分為五個階段:


這反映早於去年12月31日前,武漢和湖北就已經出現逾百名新冠肺炎感染者,然而當局未有重視,只在1月1日關閉華南海鮮市場,進行調查和消毒,而未有採取果斷的防疫措施。更甚,把「吹哨者」—發現病毒不尋常的人士逮捕警誡。結果,錯過了最佳的防疫時間,十天內增加了六百多名確診者。及至第三階段,新增五千名確診者,地方政府卻仍未發現事態嚴重,如常開會、舉行公眾活動;全國春運自然也繼續。坊間也不覺有異,翻查當時有關湖北春節團的報道,提到演員長途奔波、感冒在身,候場時全身發冷,登台後火力全開;哪想到隱藏著的公共衞生危機?

此外,上海公共?生中心在1月5日向國家?健委提交報告,同樣得不到上級重視,等了六日後未獲理會,專家們只好把病毒基因排序放到美國的GenBank和virological.org。翌日,其他「國家級」醫學機構終於出動,中國疾控中心、中國醫學科學院、中科院武漢病毒研究所向世?提交病毒基因排序並發布到全球流感共享數據庫(GISAID)。同時間,上海公共衞生中心被上海市衞健委要求「關門整改」。事後上海公共衞生中心黨委書記盧洪洲接受《新京報》訪問時,形容:


疾控中心無實權乾著急


然而,為甚麼疾控中心的警告不被重視?這與其架構有關。中國的公共衞生部門主要有四級—國家級、省級、市級和縣級,當中又分行政和技術兩種。掌管行政就是常常聽到的各級「?健委」,而各級疾控中心則是它的直屬單位。惟各級的疾控中心沒有垂直管理,假設武漢市的疾控中心要上報,得先向地方級別的?健委報告,由它再上報地方政府,地方政府再上報省級的政府,由省政府與省級衞健委和疾控中心處理,如此類推,最後到達中央政府。這過程緩慢之餘,還令防控疫情的決策權落在行政部門而非專業部門之手。

根據《新京報》的另一報導,國家?健委高級別專家組成員、中國疾控中心流行病學首席科學家曾光指,專家組共同討論「武漢封城」的建議,然而到了武漢卻沒見到負責行政的省委書記、省長、市委書記、市長,令建議未能即時讓那些「拍板」的人聽到。一直在抗疫前線,國家?健委高級別專家組組長鍾南山舉例,指美國等國家疾控中心可直通中央,特殊情況下還可直接向社會發布訊息,認為中國的疾控中心有必要增權。




加行政權有無用?


有不少醫學界中人紛紛提出改革方案,雖不能在此一一細述,但簡而言之都是替疾控中心增權,讓它有權發布和參與跟疫情相關的消息和決策。然而,也有許多人士反對疾控中心行政化,如北京大學醫院部公共衞生學院教授陳育德擔心,行政機構愈多,便愈會出現協調上的問題。此外,防控工作離不開政府的支持和配合,而且還涉及跨省跨市等問題,有全國政協委員建議,不如由國家級疾控中心在各地設辦事處,在有需要時才賦予一定行政權力。浙江大學醫療衞生政策專家顧昕則認為,過去分家的做法正是希望「去行政化」,讓專業的人只做專業的事。他強調,如果這次防控新冠疫情有「行政失靈」的話,真正的問題不是疾控中心沒有行政權力,而是擁有行政權力的機構為甚麼沒有更好地行使它的權力。

事實上,外國也有不具行政權力而很出色的疾控中心。德國的羅伯特‧科赫研究所(Robert Koch Institute)雖然沒有下達行政命令之權,而是負責制訂指引、分析數據、發布新聞、協調全國各地傳染病治療中心、組織科學研究和風險評估等。但各部門都看重它的專業意見,令它在防控新冠肺炎時扮演著「總參謀長」的角色,其工作成果成為各聯邦州政府制訂和推行防控措施的依據。它也是國內較具權威、公信力的疫情消息來源,減少假消息傳播,以至隨之而來不必要的恐慌。


醫療資源分配須檢討


除了架構影響防控工作的效能,醫療物資不足也是問題。疫情爆發初期,口罩、防護服、藥物、氧氣以至試驗的核酸檢測試劑都供不應求。加上事發時碰上新年,廠商停工,全國生產力下降。中國工信部負責人指,湖北當時每天要十萬件防護服,但中國每天產量只有三萬件,醫護只好重用口罩、用保鮮膜包裹泳鏡當護目鏡。而在火神山、雷神山和方艙醫院投入使用前,病床爆滿,部分求診的病人需擠在密閉空間等候,甚至回家自行隔離,成為流動的感染源;期間更造成不少醫患衝突。政府嘗試從民間入手,呼籲市民捐贈醫療物資到紅十字會,惟中國的非政府組織發展一向不蓬勃,能力不足,雖收到大量社會物資,在分配時卻造成混亂和錯誤。

另外,中國為了解決新三座大山之一的「看病難」問題,實施分級醫療,惟疫情下未能有效落實。大量病人對基層醫療機構的信心不大,加上沒有明確分流指標,人們大多到三甲醫院求醫,令那些醫院壓力負荷過重,人滿為患又增加了傳染風險。




人才流失或成隱憂


翻查紀錄,由2010至2018年,疾控機構在公共?生支出所佔的比例,由2.9%下降至2.4%,加上國家在2017年取消三項相關經費—即預防性體檢費和停徵衞生檢測費、委託性衞生防疫服務費,令疾控中心的資源更緊拙。這又影響了員工的薪酬福利。南方醫科大學公共?生學院前院長、首席科學家鄒飛做過一個統計,有部分疾控中心員工的年薪只有8.2萬元人民幣。

兩會多次提及疾控中心留不住人才的問題,據知2008年至2010年,疾控中心招了44位重點醫學院畢業生,結果至2016年已有38人離職,流失的更主要是30、40歲的骨幹。相比之下,美國的疾控中心僱員約有1.5萬人,畢業生第一年年薪中位數為5萬美元,達到美國中產階級的門檻;有十年以上經驗的,更高達21萬美元。

由於人才流失,縣市級的疾控中心出現外行人指揮內行人的現象,領導很多時都並非公共?生領域出身。長遠而言,問題只會愈來愈嚴重,鄒飛直言:「搞預防的人,待遇低、工資水平低,連報考人數都很少,第一志願就報考預防醫學專業的同學,不多於30-40%。」而他們畢業後也不多會選擇到疾控中心就業,情願去海關、機場做防疫檢疫工作。

改革路阻且長


疾控中心改革成為兩會焦點,只是改革的第一步。畢竟,真實的改變需要當局調查過失,汲取經驗,深刻反省,當中必然引起權責誰屬的爭議;而改變固有做法,又即等同牽動既有利益、資源、權力的分配,可想而之必然存在利益衝突。

上一次喚醒疾控改革的哨聲,是2003年的沙士。事後換來短暫的改革浪潮,也有落實一些新措施,而疾控機構也變得受重視。惟熱潮退卻後,相關工作一直走下坡。有媒體形容是「好了傷疤忘了疼。」但願這次不會。


 

相關概念


疾病控制 (Control of Diseases)

非政府組織 (Non-governmental Organization)

公眾利益 (Public Interest)

資源分配 (Resource Allocation)

 

思考問題


1. 根據資料,綜合中國疾控工作的不足,並就其中兩項提出建議。

2. 你認為疾控中心改革會面對甚麼阻力?

 

參考答案


1. 中國疾控工作的不足及建議:

疾控工作未獲重視新冠疫情因疾控中心的警告未獲重視而加劇,最後在全國及全球爆發。 建議:政府需提升疾控中心的地位,考慮賦予行政權,或更具體確立其顧問角色。當局也應簡化上報流程及改善各級疾控中心之間的合作,如規定若有不尋常傳播的情況,地方疾控中心可直接上報至中央疾控中心。

人才流失疾控相關專業人才因待遇不佳而離職,學科的吸引力亦因出路問題而下跌,長遠會出現人手不足的問題。

建議政府要提高疾控工作人員的待遇和福利,完善晉升階梯。各地院校也可透過加強宣傳和招生吸納新血,或為醫療機構現職醫護提供有關疾控的培訓,增加他們的基礎認知。


2. 疾控中心改革會面對以下阻力:

改革難維持疾控工作以防範為主,成效未必明顯,即使疫情過後政府意識到其重要性,增撥資源助其改革,時間一久,資源分配比例很大機會再大幅向治療方面傾斜,因為效果較明顯,實際受惠人數也有數據可證。

難定奪部門權力防控疫情的工作往往需要行政機關配合,如安排隔離措施,防禦物資分配等。疾控中心在防抗新冠疫情上無作為,或與無實權有關。然而,疾控中心若有行政權,又會與行政機關架構重疊,甚至出現利益衝突。由此可見,如何有效提升疾控中心的地位將是一大難題。

資訊不能自由公開行政機關擔心部分資訊會造成社會恐慌,在疫情之初禁絕提醒的聲音,如警誡李文亮等人。然而,防控疾病需要民眾提高警覺,若相關資訊無法自由公開,改革難以成功。